賴閔宦小兒科診所

肺炎鏈球菌是一種格蘭氏陽性球菌，它常常以成對存在，所以也常被稱為肺炎雙球菌。肺炎鏈球菌的表面有一層多醣體莢膜，依其多醣體的成分不同，可以分成至少90種血清型。肺炎鏈球菌的莢膜是最重要的毒力因子。也是肺炎鏈球菌血清型的分類依據。根據研究顯示，莢膜上多醣體的多寡與該血清型的抗吞噬效果有正相關。也就是說，莢膜多醣體愈多，抗吞噬作用愈強，致病率就愈高。根據莢膜上的多醣體來作血清分型，可以發現在 90 種不同的血清型中，有些血清型的菌株毒性較強，所以大約只有 30 種血清型會造成人類的感染，而最常見的 10 種血清型約佔侵襲性肺炎鏈球菌疾病的 62%。

肺炎鏈球菌是嬰幼兒最重要的致病菌
肺炎鏈球菌是人體上呼吸道的正常菌叢之一。在台灣，平均大約20%的人的鼻咽部可以培養出肺炎鏈球菌，其中以2-5歲的兒童的比率最高。這些帶菌者並不一定會發病，通常是在某些情況下，例如有一個病毒性呼吸道感染之後，肺炎鏈球菌才趁機侵犯人體導致疾病的表現。它可以擴散到上呼吸道的週邊結構，導致中耳炎、鼻竇炎或肺炎；也可以藉由血液循環散播到其他部位，例如菌血症和腦膜炎等。肺炎鏈球菌主要是藉由飛沫傳染。高人口密度與親密接觸會增加傳染的機會，所以上托兒所的小孩得病的機會較高。肺炎鏈球菌是嬰幼兒肺炎、腦膜炎、菌血症或中耳炎最常見的致病細菌。而老年人與嬰幼兒是最容易遭到肺炎鏈球菌侵犯的族群。年紀越小感染肺炎鏈球菌併發症越多。台灣缺乏這方面的正式統計數字。

肺炎鏈球菌的抗藥性與疾病嚴重度越來越嚴重
治療方面，肺炎鏈球菌對青黴素 G 感受性很強，所以在 1980 年代晚期以前，青黴素 G 是治療肺炎鏈球菌的第一線藥物。1968 年，第一株具有抗藥性的肺炎鏈球菌在澳洲被報告出來之後，全世界具有抗藥性菌株的比例不斷的上升，甚至有報告指出，台灣是肺炎鏈球菌抗藥性菌株比例最高的國家之一。所以，在治療肺炎鏈球菌感染，除了要顧慮到孩童的高致死率之外，抗藥性菌株的產生也使治療更加複雜。舉例來說，在治療中耳炎或腦膜炎，因為不易達到組織中殺菌濃度，而常有治療失敗的情形。據統計，台灣的肺炎鏈球菌至少有60%對盤尼西林(penicillin)具有抗藥性。許多醫院的抗藥性比率更高到70-80%以上。除了盤尼西林，肺炎鏈球菌對其他常用的口服藥具有相當高比例的抗藥性，例如98%對trimethoprim-sulfamethoxazole、91%對clarithromycin無效。連由健康兒童的鼻咽部所分離出來的肺炎鏈球菌都有88%具盤尼西林抗藥性。

肺炎鏈球菌有兩種疫苗
在1983年就有用肺炎鏈球菌莢膜多醣體製造而成的疫苗上市。它是由23種肺炎球菌型細菌之多醣體莢膜之混合物製成(1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F)。它主要適用在老年人。它具有大約75%的保護效果，可以降低老人因罹患肺炎導致嚴重併發症或死亡之機率。兩歲以下兒童對多醣體抗原的免疫反應不佳，不適合使用莢膜多醣體疫苗。

另一種較新的肺炎鏈球菌疫苗是所謂「接合型」肺炎鏈球菌疫苗。 它是將肺炎鏈球菌莢膜多醣體與載體蛋白質接合在一起，使莢膜多醣體變成一種有效的抗原，即使是用在兩歲以下的嬰幼兒，也可以產生良好的免疫反應，會誘發較強的 T 細胞性免疫反應。接合型肺炎鏈球菌疫苗含有針對4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F以及23F等7種血清型，所以也叫做七價的肺炎鏈球菌疫苗。

接合型肺炎鏈球菌疫苗可以安全而有效預防疾病
接合型肺炎鏈球菌疫苗的效果已經經過許多臨床試驗驗證。免疫反應的試驗發現，絕大部分(90-100%)接受疫苗注射的受試者都可以產生明顯的抗體反應。在台灣做的臨床試驗顯示，健康嬰幼兒分別在2、4、6暨15到18個月大時各接種一劑七價接合型肺炎球菌疫苗是安全的並且可以產生免疫力。副作用很緩和。針對所有7種血清型之體內抗體平均濃度在注射前後有明顯的增加。平均最高抗體濃度的是血清型14，而平均最低的是血輕型9V。

有關接合型肺炎鏈球菌疫苗保護效力的試驗，根據美國的研究，對接合型肺炎鏈球菌疫苗涵蓋血清型的致病菌預防效果為94﹪。將疫苗對所有侵入性肺炎球菌疾病(不論其血清型為何)的預防效果進行分析，發現疫苗預防效果為92﹪。7 價的肺炎鏈球菌結合型疫苗的血清型，包含了 4、6B、9V、14、19F、18C 及 23F。除了對上述血清型具有保護力之外，對於以下血清分型：6A、9A、9L、18B 及 18F，也具有交叉保護力。根據美國的研究，此 7 價的肺炎鏈球菌連結性疫苗 (包含交叉反應血清分型) 的血清型，佔 6 歲以下孩童菌血症的 86%、腦膜炎的 83% 及中耳炎的 65%

有關安全性的試驗結果顯示：有17%-30%接種三劑接合型肺炎鏈球菌疫苗的嬰兒發生局部發紅、腫脹、疼痛的情形。硬塊大多是小於2公分，維持的時間很短暫，全部都在48小時後自然消褪。第一劑、第二劑、第三劑後發生38°C到39°C輕微發燒的比例分別有35%、48%、32%。在接種完72小時後會自然退燒。嬰兒接種 Prevenar 其他較常見的其它全身性反應有睡眠不安穩、睡眠時間較長、易受驚嚇、沒有食慾、以及出現口腔念珠菌感染(3%)。

2000年，接合型肺炎鏈球菌疫苗已經於美國核准上市，並且經美國的預防接種諮詢委員會建議列為所有嬰幼兒的例行預防接種疫苗。有趣的是，在美國全面施打此一苗以後，沒有接受此疫苗的成年人，也間接的受恵。因為他們發生侵襲性肺炎鏈球菌感染的機率也降低了，鼻咽中疫苗型肺炎鏈球菌的colonization也減少了。

結論
接合型肺炎鏈球菌疫苗經臨床實驗證明可以有效預防肺炎鏈球菌所引起的疾病。即使使用的時間還不太長，在美國全面為兩歲以下嬰幼兒施打接合型肺炎鏈球菌疫苗，已經出現明顯的成效：侵襲性肺炎鏈球菌感染減少、疫苗注射者與身邊的人肺炎鏈球菌的抗藥性減少。此疫苗的使用，對人類的健康而言無異是一項福音。

                                                                                                 本文摘錄自李慶雲醫師網站及呂俊毅醫師部落格